一、申请人基本信息

姓名/单位名称

住所/办公地址

联系方式

二、赔偿请求事项

明确提出赔偿请求的项目，如人身损害赔偿、财产损害赔偿、精神损害赔偿等。

具体赔偿金额或根据受损情况说明赔偿请求范围。

三、事实依据

简要叙述国家机关或其工作人员违法行为的事实经过。

提供相关证据，如判决书、证据材料等。

四、损害情况

详细描述因违法行为造成的损害，包括人身损害、财产损失、精神损害等。

提供相关证明，如医疗记录、财产清单等。

五、过错责任

分析国家机关或其工作人员违法行为的过错性质和程度。

阐明与损害后果的因果关系。

六、赔偿依据

明确依据《国家赔偿法》等相关法律提出赔偿请求。

引用相关法律条文，说明国家赔偿的条件和范围。

七、其他事项

说明已向上级机关提出申诉或采取其他法律途径的情况。

提出补充证据或请求调查的意愿。

申请受理费减免或缓交等。

八、申请人的签名或盖章

九、申请日期