一、病例书写原则

1. 及时、准确、全面：病例应在患者就诊后及时书写，记录内容真实完整，避免遗漏或失真。

2. 使用标准术语：使用医学术语描述患者病情，避免使用模糊或含糊的语言。

3. 客观、公正：病例书写应客观记录患者的情况，避免主观臆断或评论。

4. 逻辑性强：病例书写应逻辑清晰，脉络分明，便于后续查阅。

二、病例书写结构

1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、住址等。

2. 主诉：患者就诊时自己表述的症状或不适。

3. 现病史：详细描述患者的病情，包括发病时间、经过、症状、体征等。

4. 既往史：记录患者以往患过的疾病、手术、外伤等。

5. 家族史：记录患者近亲属患病的情况。

6. 体格检查：记录患者体格检查的所见所闻，包括一般情况、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。

7. 辅助检查：记录患者进行的各种检查，如实验室检查、影像学检查等。

8. 诊断：根据患者的病情，提出明确的诊断。

9. 鉴别诊断：排除与患者病情相似的其他疾病。

10. 治疗方案：根据患者的诊断，制定详细的治疗方案。

11. 预后：根据患者的病情，估计疾病的预后，包括生存期、残疾程度等。